西洞院歯科クリニック NISHINOTOIN DENTAL CLINIC
ご自宅で入力してA4印刷
ご来院時にお持ちください
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歯科問診票

治療を安全に行うため、現在の症状・おからだの状態・お薬などについてお答えください。

入力内容は当院へ送信されません。
このページには送信機能がなく、氏名・病歴・服薬などをWebサーバーへ保存しません。 入力後に「A4で印刷」を押し、印刷した問診票を来院時に受付へお持ちください。PDF・画像・メール等での問診票データの送付は受け付けていません。
STEP 1スマホ・PCで入力
STEP 2A4用紙に印刷
STEP 3印刷した問診票を受付へ

※入力内容は当院へ送信されません。「この端末に一時保存」に同意した場合のみ、同じブラウザ内に保存開始から24時間保存します。一時保存しない場合は、入力途中でページを閉じないようご注意ください。

※印刷後に記載漏れや追加事項がある場合は、手書きで追記していただいてかまいません。

※ご自宅で印刷できない場合は、来院時に受付で紙の問診票をご記入ください。

入力内容の一時保存（任意）

希望される場合のみ、この端末・このブラウザ内に一時保存できます。当院への送信や、別端末・別ブラウザへの引き継ぎはありません。共用端末では保存しないでください。

一時保存を使わない場合は、何も選択せずそのまま入力・印刷できます。

一時保存は有効になっていません。保存しない場合は、そのまま入力・印刷できます。

歯科問診票診療申込書

カルテNo.
受付日
日本語入力で氏名を入力すると、変換前の読みからフリガナを自動入力します。貼り付け・予測入力などでは自動入力されない場合があります。
住所は直接入力してください。郵便番号も外部サービスへ送信しません。
電話番号は自宅・携帯のどちらか一方をご記入ください。携帯番号はSMS予約案内を希望する場合に使用します。
■ 継続治療が必要となった場合、次回の予約日前日に、ご登録の携帯電話番号へSMSでお知らせするサービスを希望しますか？
※SMS通知をご希望の場合は、携帯電話番号をご記入ください。

本日の受診について

■ 本日はどうなさいましたか？（複数選択可）
■ いつごろから、どの場所に、どのような症状がありますか？
例）2日前から右上の奥歯が噛んだときに痛む
■ 痛みがある場合、現在の痛みを0〜10で教えてください。

これまでの歯科治療について

■ 今までに歯科医院を受診したことはありますか？
■ 定期的に歯科医院を受診していますか？
■ 歯科治療で困った経験はありますか？（複数選択可）
■ インプラントがありますか？

おからだの病気・治療について

血液型（わかる範囲で） 任意
Rh

歯科治療の安全性に関係するため、現在治療中のもの・過去に治療したものも含めてお答えください。

循環器・心臓
呼吸器
代謝・内分泌
脳・神経
腎臓・肝臓
骨・がん
感染症・その他
■ 次の治療・状態に該当しますか？（複数選択可）

歯科問診票診療申込書

氏名

お薬・アレルギーについて

■ 現在、薬を飲んだり注射を受けたりしていますか？
薬の名前が分からない場合は「血圧の薬」「骨粗しょう症の注射」など分かる範囲でご記入ください。
■ 特に次のお薬を使用していますか？（複数選択可）
■ 薬・麻酔・食べ物・ゴム・金属などでアレルギーや強い副作用が出たことがありますか？
■ 女性の方へ　妊娠中・授乳中、または妊娠の可能性がありますか？

セルフケア・生活習慣について

■ 歯みがきについて
■ 使用しているもの（複数選択可）
■ 喫煙について

お口の状態について

■ 歯ぐきから血が出ますか？
■ 硬いものが食べにくいことがありますか？
■ 飲み物でむせることがありますか？
■ 口の乾きが気になりますか？

治療についてのご希望

■ 治療の進め方について（複数選択可）
■ 興味のある治療・相談（複数選択可）
■ 治療で特に大切にしたいこと（複数選択可）
■ 治療時に配慮してほしいことがありますか？

当院を知ったきっかけ

■ 当クリニックへのご要望・事前に伝えておきたいことがあればご記入ください。

以上で問診は終了です。ご記入ありがとうございました。

このページは問診内容を当院へ送信・保存しない、印刷専用の入力ページです。

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